درد پاشنه پا در کودکان ۵ تا ۱۲ سال یک درد غیرمعمول و نگران کننده نیست و میتواند ناشی از دلایل مختلفی باشد. دلایلی همچون التهاب تاندون آشیل، بروز شکستگی در استخوان پاشنه پا یا بیماری سیور/ سِوِر (Sever’s Disease) میتوانند باعث بروز درد در پاشنه پای کودکان شوند. در میان موارد ذکر شده، ابتلا به بیماری سیور یکی از رایجترین دلایل بروز درد در پاشنه پای کودکان است. این بیماری اغلب در کودکانی که سطح فعالیت بالایی دارند، زیاد میدوند یا ورزشهای سنگین انجام میدهند دیده میشود. از علائم بیماری سیور میتوان به شکایت کودک از درد هنگام راه رفتن و خوابیدن، لنگیدن در زمان راه رفتن یا راه رفتن کودک بر روی سر پنجهها اشاره کرد. مدیریت فعالیتهای کودک، استراحت، استفاده از کمپرس یخ، انجام حرکات کششی و تجویز دارو برای مدیریت درد از روشهای درمان این بیماری هستند.
علت درد پاشنه پای کودکان چیست؟
بروز درد در پاشنه پا کودکان مسئلهای غیر عادی نیست و میتواند دلایل مختلفی مانند التهاب تاندون آشیل، شکستگی در استخوان پاشنه یا بیماری سیور داشته باشد. درصورتی که درد روی پاشنه تمرکز داشته باشد و اثری از تورم ناشی از شکستگی استخوان پاشنه پا و التهاب تاندون آشیل مشاهده نشود، میتوان بروز این درد را ناشی از بیماری درد پاشنه پا در کودکان با نام علمی بیماری سیور دانست. شیوع بیماری سیور در پسران ۲ الی ۳ برابر دختران و این آمار اغلب به دلیل تأخیر رشد استخوانی در پسران است.
بیماری سیور (Sever’s Disease) برگرفته از نام پزشک آمریکایی، جیمز وارن سیور است که اولین بار در سال ۱۹۱۲ این بیماری را شناسایی و توصیف کرد. بیماری سیور که با نام آپوفیزیت کالکانه (Calcaneal apophysitis) نیز شناخته میشود، یکی از شایعترین علل درد پاشنه پا در کودکان در حال رشد و نوجوانانی است که سطح فعالیت بدنی بسیار بالایی دارند. در واقع این درد در اثر التهاب صفحه رشد پاشنه پای کودک و همچنین رشد سریعتر استخوانها در مقایسه با رشد تاندونها بهوجود میآید که موجب افزایش فشار و کشش روی تاندون آشیل و محل اتصال آن به استخوان پاشنه میشود. این افزایش فشار و کشش میتواند به التهاب و درد در ناحیه تاندون آشیل منجر شود. تورم خفیف در ناحیه پاشنه پا، التهاب، لنگیدن و راهرفتن بر روی پنجهها از علائم این بیماری است. در برخی موارد تنها یک پاشنه و در مواردی نیز هر دو پاشنه دارای علائم هستند. در مواردی که هر دو پاشنه دارای علائم باشند ممکن است درد در یکی از پاشنه ها بیشتر از پاشنه دیگر باشد.
تصویر اشعه ایکس که نشان میدهد صفحه رشد پاشنه پا همچنان باز است
آیا بیماری سیور برای رشد کودکان خطرناک است؟
درد پاشنه پا در کودکان یا بیماری سیور یک بیماری گذراست و به هیچ عنوان نگران کننده نیست. این درد در کودکان به علت فشارهای مکرر ناشی از دویدن، پریدن و سایر فعالیتهای شدید بدنی رخ میدهد که باعث درد و التهاب در صفحه رشد در پاشنه پا میشود، اما این درد و التهاب به هیچ عنوان خطری برای روند رشد کودکان به حساب نمیآید. فشارهای اضافی ناشی از کشیده شدن تاندون آشیل در نقطه اتصال به استخوان پاشنه، میتواند باعث تحریک این ناحیه و بروز درد شود. در کودکانی که پرتحرک هستند و یا ورزشهای سنگین انجام میدهند استراحت بیشتر و استفاده از کمپرس سرد در ناحیه درد به برطرف کردن علائم آن کمک میکند.
بیماری سیور چه زمانی رخ میدهد؟
این بیماری اغلب در زمان جهش رشد کودک رخ میدهد یعنی زمانی که استخوانها، ماهیچهها، تاندونها و سایر ساختارها به سرعت در حال تغییر هستند و باعث فشار مکرر روی پاشنه پا میشوند. در دختران، جهش رشد معمولاً در سنین ۸ تا ۱۳ سالگی و در پسران معمولاً در سنین ۱۰ تا ۱۵ سالگی رخ میدهد. بیماری سیور بخشی از صفحه رشد در پشت پاشنه پا را تحت تاثیر قرار میدهد. این صفحه رشد نقطه اتصال تاندون آشیل است که ماهیچههای پشت ساق پا را به استخوان پاشنه متصل میکند. در اواخر دوره نوجوانی و با پایان دوران جهش رشد، صفحات رشد کودک سخت شده و بسته میشود و ماهیچهها و تاندونها برای هماهنگی با رشد استخوانهایشان کشیدهتر میشوند، بنابراین این بیماری خودبخود برطرف میشود.
چه عواملی باعث تشدید این بیماری میشوند؟
علاوه بر علتهای بروز بیماری سیور در کودکان، عواملی نیز باعث تحریک و تشدید این بیماری میشوند که در صورت عدم توجه و درمان به موقع میتوانند باعث ماندگاری درد به صورت مزمن در پاشنه پا حتی در بزرگسالی شوند. این عوامل عبارتند از:
- ورزش سنگین: انجام فعالیتهای ورزشی سنگین که فشار زیادی به پای کودک و پاشنه پاهای او میآورند، میتوانند باعث افزایش میزان آسیب به صفحه رشد و در نتیجه تشدید عوارض شود. ورزشهایی که شامل دویدن و پریدنهای مکرر باشند میتوانند باعث بروز علائم این بیماری در کودکان شوند.
- کفش نامناسب: استفاده از کفشهای نامناسب که کفی تخت دارند و زاویه مناسب قرار گرفتن پا روی زمین در آنها رعایت نشده است با اعمال فشار نامتناسب روی تاندون باعث بروز و تشدید این بیماری در کودکان میشود.
- سطوح سفت: راه رفتن طولانی و یا دویدن بر روی سطوح سفت نیز از عوامل مهمی است که میتواند میزان آسیب را افزایش داده و باعث افزایش درد شود.
- کف پای صاف و یا قوس بیش از حد کف پا: کوتاه بودن و کشیدگی عضله کف پا میتواند باعث خارج شدن مچ پا از زاویه مناسب و در نتیجه بروز فشار روی تاندون و پاشنه پا در کودکان شود.
- سندروم پرونیشن: سندروم پرونیشن عارضهای است که در آن پاها در هنگام راه رفتن به سمت داخل چرخش پیدا میکنند. بروز این عارضه علاوه بر تشدید بیماری سیور، باعث وارد آمدن آسیب به زانوها نیز میشود.
- اضافه وزن و چاقی در کودکان: اضافه وزن بالا در کودکان در حال رشد که فعالیت بدنی بالایی دارند، باعث افزایش فشار به اندامهای تحتانی شده و باعث بروز درد در عضلات، مفاصل و همچنین باعث بروز درد در پاشنه پای آنها میشود.
چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟
شایعترین علامت بیماری سیور درد یا حساسیت در پاشنه یک پا و یا هر دو پاشنه پا است. درد معمولا در پشت پاشنه پا رخ میدهد، اما میتواند به طرفین و پایین پاشنه نیز گسترش یابد. اگر فرزند شما به بیماری سیور مبتلا باشد، علائم او ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- درد پاشنه پا همراه با لنگیدن، به ویژه پس از دویدن
- تورم خفیف و قرمزی اطراف پاشنه
- احساس ناراحتی یا سفتی پا بعد از خواب
- راه رفتن بر روی پنجهها
اگرچه این بیماری باعث بروز دردهای موقتی و گذرا میشود و در اکثر موارد هیچ خطری برای کودک ندارد و روند رشد او را تحت تأثیر قرار نمیدهد، اما توصیه میشود با مشاهده علائمی که در بالا گفته شد حتماً با پزشک مشورت کنید تا با معاینات و درمان به موقع از مزمن شدن این درد در پاشنه و نواحی اطراف آن در آینده جلوگیری شود.
در صورت مشاهده علائم وجود درد پاشنه پا در کودک خود میتوانید جهت مشاوره با کلینیک ارتوپدی کودکان واقع در خیابان شریعتی تهران با شماره تماسهای زیر تماس حاصل نمایید.
معاینه و تشخیص بیماری سیور
اگر شکایت از درد برای مدت طولانی ادامه داشت حتما به پزشک ارتوپد مراجعه کنید تا پای کودک مورد معاینه دقیق قرار بگیرد. بیماری سیور در کودکان از طریق دو روش زیر قابل تشخیص است.
- معاینه: پزشک با اعمال فشار در نقاط مختلف پا، مناطق انتشار درد را بررسی میکند. ممکن است پزشک از کودک شما بخواهد راه برود، بپرد و بدود تا بهتر بتواند زمان بروز و یا شدت درد را بررسی کند.
- عکسبرداری: اگرچه عکسبرداری اشعه ایکس در شناسایی بیماری سیور کمک کننده نیست، اما در صورت نیاز ممکن است پزشک برای رد یا اطمینان از بروز سایر مشکلات ایجاد کننده درد مانند شکستگی، عکسبرداری با اشعه ایکس را تجویز نماید.
روشهای درمان بیماری سیور
درمان بیماری سیور بر کاهش درد و تورم تمرکز دارد بنابراین معمولاً با محدود کردن فعالیتهای زیاد و فعالیتهای ورزشی شدید کودک همراه است. این محدودیت باعث میشود کودک بیشتر استراحت کند و فشار و آسیب کمتری به پاشنۀ پای او وارد شود. اگر میزان درد به حدی باشد که در راهرفتن کودک اختلال ایجاد کرده باشد، انجام معاینات پزشکی، دوری از فعالیتهای سنگین برای چندین ماه و به دنبال آن یک برنامه تقویت و آماده سازی عضلانی ضروری است. با این حال، اگر کودک درد زیاد و مشکلی در راهرفتن ندارد، کمپرس یخ و انجام حرکات کششی برای کاهش درد و التهاب کافی است. درمانهای بیماری سیور شامل موارد زیر است:
استراحت
محدود کردن فعالیتهای بدنی و استراحت به مدت حدوداً ۶ هفته زمان مناسبی برای کاهش التهاب ناشی از آسیب به استخوان در حال رشد پاشنه پای کودک است. در زمان استراحت باید کودک از هرگونه فعالیت شدید و سختی که باعث تشدید آسیب و تورم بشود، دور نگه داشته شود.
حرکات کششی
انجام حرکات کششی ملایم برای تقویت تاندون آشیل و کاهش التهاب تأثیر بسیار خوبی در کاهش درد پاشنه پا در کودکان مبتلا به بیماری سیور دارد. انجام نرمش و حرکات کششی که از جانب پزشک توصیه میشود باعث تقویت عضلات و تقویت تاندون آشیل میشود.
تمرینات کششی کاهش درد پاشنه در کودکان
- از کودک بخواهید مقابل یک دیوار بایستد و به اندازه طول دستان خود از دیوار فاصله داشته باشد. همانند تصویر، یک پا را جلوتر از بدن قرارداده و با اعمال فشار به دیوار مقابل نوک پنجههای پایی را که بیرون قرار دارد را به خوبی بکشد. برای هر بار کشش ۳۰ ثانیه زمان صرف شود و سپس جای پاها را عوض کند. این حرکت باید به طور روزانه ۲ بار و حداقل ۳ مرتبه برای هر پا انجام شود.
- از کودک خود بخواهید همانند تصویر زیر بر روی یک زانو بنشیند و نوک پنجه پای مخالف را روی زمین قرار داده و سعی کند بدون آنکه موقعیت پنجه تغییر کند با اعمال وزن خود باعث کشیدگی کف پا و تاندون آشیل شود. در حرکت هر پا ۳۰ ثانیه کشش را انجام داده و جای پاها را عوض کنید. این حرکت را حداقل ۲ بار در روز و هر بار ۳ مرتبه در هر پا تکرار کنید.
- از کودک بخواهید روی زمین نشسته و پاها را دراز کند. سپس به وسیله یک پارچه، باند کشی و یا باند لاستیکی ورزشی پنجهها را به سمت داخل بکشد. این حرکت باعث ایجاد کشش در ناحیه کف پا و کاهش فشار بر روی پاشنه میشود. این حرکت را دوبار در روز و هر بار ۳ مرتبه برای هر پا انجام دهید و تا ۳۰ ثانیه کشش نگه داشته و سپس رها کنید.
بالا قراردادن پاها
بالاتر قرار گرفتن پاها نسبت به سطح بدن در زمان استراحت باعث کاهش جریان خون در پاها شده و در نتیجه التهاب و درد را نیز کاهش میدهد. برای این کار در هنگام استراحت چند بالش زیر پای کودک قرار دهید تا پاها بالاتر از سطح قلب قرار بگیرند.
کمپرس یخ
انجام کمپرس یخ به مدت ۲۰ دقیقه در روز باعث کاهش تورم و درد میشود. کمپرس یخ به انقباض رگهای خونی کمک میکند و با کاهش جریان خون، درد و التهاب در منطقه کاهش مییابد. انجام کمپرس یخ را تا ۳ مرتبه در روز میتوانید انجام دهید.
استفاده از پد پاشنه
پد پاشنه یا بالشتکهای پاشنه و استفاده از اُرتِزها در کفشهای کودکان میتوانند به جذب ضربه و کاهش فشار بر روی پاشنه و مچ پا در هنگام راهرفتن، دویدن و پریدن کمک کنند.
پوشیدن کفش های لِژدار
بالا بردن پاشنه پا ممکن است مقداری از فشار روی صفحه رشد را کاهش دهد؛ بنابراین استفاده از کفشهایی که کفی تخت ندارند و پاشنه کمی بلندتر دارند به کاهش فشار بر روی تاندون و پاشنه کمک میکنند. تجویز این نوع کفش باید بر اساس تشخیص ارتوپدیست صورت بگیرد تا از بروز مشکلات دیگر در اثر استفاده نادرست از کفشهایی با لژ غیر استاندارد جلوگیری شود.
داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)
داروهایی مانند ایبوپروفن و ناپروکسن میتوانند به کاهش درد و تورم کمک کنند. توجه داشته باشید که دوز مصرفی این داروها بنابر سن و شرایط در کودکان مختلف متفاوت است، بنابراین به هیچ عنوان اقدام به مصرف خودسرانه آن نکنید.
فیزیوتراپی
متخصصین فیزیوتراپی با در نظر گرفتن شرایط و شدت بیماری راهکارهای متفاوتی را برای بیمار تجویز میکنند. فیزیوتراپی عمدتاً شامل تمرینهای کششی و تقویتی است. کشش عضلات پشت ساق پا باعث ایجاد کشش مستقیم روی تاندون آشیل و در نتیجه باعث کشش در پاشنه پا میشود.
هنگام انجام تمرینات تقویتی باید احتیاط کرد، زیرا این تمرینات اغلب شامل حرکاتی است که باعث افزایش کشش دورسی فلکشن (مانند فشردن پاشنه پا به زمین) و انقباض پلانتار فلکشن (مانند زمانی که با پا پدال گاز را فشار میدهیم) میشوند و اگر این تمرینات در مرحله نادرستی از زمان استراحت و ریکاوری اعمال شوند، میتوانند فشار وارده بر تاندون آشیل را افزایش داده و درد را تشدید کنند.
روشهای فیزیوتراپی درمان درد در پاشنه پای کودکان شامل موارد زیر است:
نرمشهای تخصصی
ورزشهای کششی و تقویتی عضلات پشت ساق پا و تاندون آشیل باعث کاهش فشار روی پاشنه پا میشود.
ماساژ به وسیله توپ تنیس
ماساژ کف پا با استفاده از حرکت دادن یک توپ تنیس زیر پا انجام میشود. در این ماساژ از کودک خواسته میشود بر روی صندلی بنشیند و ارتفاع صندلی باید طوری باشد که کف پاها به راحتی روی زمین قرار بگیرند. سپس یک توپ تنیس زیر پا قرار میگیرد و از کودک خواسته میشود تا با حرکات دورانی توپ را زیر پای خود حرکت دهد. این حرکت برای هر دو پا باید انجام شود.
راه رفتن روی شن
راه رفتن روی شن باعث ایجاد کشیدگی ملایم در تاندون آشیل میشود که علاوه بر تقویت و افزایش انعطاف پذیری عضلات کف پا، باعث کاهش درد نیز میشود.
تِیپینگ تراپی
در این روش از نوارهای چسبی مخصوص برای محکمتر نگه داشتن پاشنه و تاندون آشیل و کاهش دامنه حرکتی در زمان فعالیت و ورزش استفاده میشود. روش استفاده و محل قرار گرفتن این باندهای چسبی باید توسط فیزیوتراپیست به والدین آموزش داده شود.
اولتراسوند
در این روش از امواج فراصوت برای کاهش درد استفاده میشود. البته این روش به کاهش موقت درد کمک میکند و با شروع مجدد فعالیت احتمال بروز درد وجود دارد. امواج اولتراسوند قابلیت نفوذ تا عمق ۳ سانتیمتری از بدن را دارند و با ایجاد ارتعاش باعث کاهش قابل توجه میزان درد میشوند.
جورابهای الاستیکی
جورابهای الاستیکی در واقع عملکردی مانند جوراب واریس دارند و با ایجاد فشار بر روی پاشنه التهاب و درد را کاهش میدهد.
گچ گیری مچ پا
در صورتی که علائم این بیماری شدت بالایی داشته باشد و درمانهای قبل کارایی لازم را نداشته باشد برای کاهش علائم، با تجویز پزشک مچ پا و پاشنه کودک به مدت ۲ هفته در گچ ثابت میشود.
روشهای پیشگیری از درد پاشنه پا در کودکان
همیشه پیشگیری بهتر از درمان است اما از آنجایی که این بیماری تا زمان بروز درد علامت خاص دیگری ندارد، بنابراین پیشگیری خاصی را نمیتوان در نظر گرفت؛ اما اگر فرزند شما از دسته کودکانی است که سطح فعالیت بدنی بالایی دارد و یا ورزشهای سنگینی که شامل دویدن و یا پریدن هستند انجام میدهد، رعایت کردن چند نکته از بروز دردهای شدید در این ناحیه جلوگیری میکند.
- حرکات کششی و تقویتی در تمرینهای روزانه کودک گنجانده شود.
- از پوشیدن کفشهای بسیار تخت و بدون کفی مناسب خودداری شود.
- پس از فعالیتهای شدید مانند دویدن و پریدن حتما کمپرس سرد انجام شود.
- ماساژ تاندون آشیل، کف پا و اطراف پاشنه پا برای جلوگیری از بروز درد مؤثر است.
سؤالات متداول
رایجترین سن بروز درد در پاشنه پای کودکان چه سنی است؟
معمولاً نشانههای این بیماری در کودکان همزمان با افزایش فعالیتهای بدنی بروز میکنند. این بیماری اغلب در کودکان ۵ تا ۱۳ سال دیده میشود.
آیا چاقی و اضافه وزن باعث بروز درد در پاشنه پای کودکان میشود؟
بله، از آنجایی که فشار بر استخوان پاشنه پا در کودکان یکی از عوامل مهم درد در بیماری سیور است، بنابراین اضافه وزن نیز به عنوان یک عامل افزایش فشار در بروز این بیماری مؤثر است.
در صورت مداوا نشدن بیماری سیور چه پیامدهایی در آینده کودک را تهدید میکند؟
بیماری سیور یک بیماری محدود کننده است. به این معنا که بروز درد به خودی خود باعث میشود کودک از فعالیتهای شدید پرهیز کند که باعث بهبود و برطرف شدن این بیماری میشود. اما چنانچه با توجه به محدودیتهای انجام شده درد همچنان ادامه پیدا کند و توجهی به آن نشود ممکن است به دردی مزمن در آن ناحیه تبدیل شود.
مهمترین زمان برای آغاز درمان بیماری سیور چه زمانی است؟
چنانچه علیرغم انجام درمانهای خانگی، درد در پاشنه پای کودک تا ۷۲ ساعت بهبود پیدا نکرد برای بررسی موارد احتمالی دیگر به پزشک و یا کلینیک ارتوپدی مراجعه کنید.
چگونه بدانم که درد پاشنه پای کودک ناشی از بیماری سیور است؟
این درد با فشار دادن ناحیه کنار پاشنه، راهرفتن، پریدن و ایجاد کشش در تاندون پشت پا تشدید میشود که نشانههای این بیماری است. در صورت مشاهده اختلال در راهرفتن و لنگ زدن کودک بهتر است به کلینیک ارتوپد کودکان مراجعه کنید.
آیا میتوانم بدون تجویز پزشک از مسکنها برای کاهش درد پاشنه پا در کودک خود استفاده کنم؟
خیر، بههیچعنوان بدون تجویز پزشک از داروهای کاهش دهنده درد برای کودک خود استفاده نکنید. حتما با پزشک مربوطه مشورت نمائید. در صورت استفاده بدون تجویز پزشک از مسکنها در کودکان خطرات ناشی از مسمویت دارویی کودک را تهدید میکند.
کدام ورزشها باعث تشدید درد در بیماری سیور میشوند؟
ورزشهایی که شامل پریدن و دویدن هستند میتوانند باعث درد و التهاب در این بیماری بشوند. ورزشهایی مانند پرش، فوتبال، والیبال و بسکتبال از این دسته هستند.
بهبود بیماری سیور چقدر طول میکشد؟
معمولاً درد و التهاب در این بیماری با استراحت و استفاده از کمپرس یخ تا ۷۲ ساعت برطرف خواهد شد. در صورت ادامه دار بودن علائم باید با پزشک خود مشورت کنید. اصولا با استراحت کافی و انجام فیزیوتراپی و سایر درمانهای تخصصی درمان کامل این بیماری ۲ الی ۳ ماه زمان خواهد برد.
آیا تزریق اوزون به پاشنه پا در درمان بیماری سیور مؤثر است؟
بله، در صورت تجویز پزشک میتوان از ازون تراپی جهت کاهش التهاب و درد در پاشنه کودکان استفاده کرد.
آیا در بیماری سیور احتمال آسیب به صفحات رشد وجود دارد؟
بیماری سیور به دلیل بروز التهاب در ناحیه صفحه رشد پاشنه پا در کودکان رخ میدهد و نوعی درد بازدارنده دارد؛ بنابراین این بیماری نمیتواند برای صفحات رشد خطری داشته باشد و اصولاً کودک در زمان بروز درد از فعالیت شدید بازمیایستد و بدین ترتیب از آسیب بیشتر جلوگیری میشود.
آیا بیماری سیور تأثیری در رشد کودک میگذارد؟
خیر، بیماری سیور هیچ تهدیدی برای رشد کودکان محسوب نمیشود و خللی در رشد کودک ایجاد نمیکند.
آیا امکان عود دوباره بیماری سیور وجود دارد؟
معمولاً این بیماری با استراحت و درمانهای خانگی درمان میشود؛ ولی ممکن است تا زمان بسته شدن صفحات رشد با انجام فعالیتهای شدید درد مجدد بازگردد. در این موارد استراحت بیشتر، پوشیدن کفش ارتوپدی مناسب و انجام نرمشهای تاندون توصیه میشود.
آیا بیماری سیور در بزرگسالان نیز اتفاق میافتد؟
این بیماری مربوط به دورانی است که هنوز صفحات رشد کاملاً بسته نشده؛ بنابراین این بیماری در بزرگسالان دیده نمیشود.
چه نوع کفشی برای جلوگیری از درد پاشنه پا در کودکان مناسب است؟
معمولاً توصیه میشود کودکان از کفشهایی با لژ بلندتر استفاده کنند. کفشهایی با لژ بلندتر از کشیدگی بیش از حد تاندون آشیل جلوگیری میکند.
آیا کودک با بیماری سیور میتواند به مدرسه برود؟
بله، برای کودکان مبتلا به بیماری سیور هیچ منعی برای حضور در مدرسه و سایر مراکز آموزشی وجود ندارد.
آیا پس از درمان بیماری سیور کودک میتواند به ورزش ادامه دهد؟
بله، بعد از گذراندن مدت زمان استراحت و کاهش علائم و درد، کودک میتواند به ورزش بازگردد. اما نکتهای که باید مد نظر داشت این است که، در صورتی که دوره درمان تکمیل نشود ممکن است درد مجدد بازگردد.
