فلج ارب؛ آنچه والدین نگران باید بدانند

فلج ارب عارضه‌ای است که به دلیل آسیب دیدن نوزاد در حین زایمان سخت به وجود می‌آید. در این عارضه، عصب‌های بازو و دست نوزاد دچار آسیب‌دیدگی می‌شوند. این اتفاق معمولا به علت وزن بسیار زیاد یا جثه بزرگ نوزاد هنگام تولد رخ می‌دهد. خبر خوب این است که ۸۰ الی ۹۶ درصد از کودکان مبتلا به فلج ارب با روش‌های درمانی مختلف و در طول یک سال و حتی کمتر به‌طور کامل بهبود پیدا خواهند کرد. برخی از نوزادان در ۳ تا ۶ ماه اول ممکن است خودبه‌خود درمان شوند، اما برخی دیگر نیز با روش‌هایی مانند فیزیوتراپی، آب‌درمانی، کاردرمانی، استفاده از بریس و یا عمل جراحی درمان می‌شوند.

فلج ارب چیست؟

فلج ارب که فلج ارب-دوشن (Erb-Duchenne Paralysis) نیز نامیده می‌شود، نوعی آسیب عصبی است که در طول یک زایمان سخت اتفاق می‌افتد. در این عارضه، گردن و بازوی نوزاد به یک طرف کشیده شده و شبکه عصبی براکیال متصل به بازو دچار آسیب‌دیدگی می‌شود. این آسیب‌دیدگی در نهایت منجر به ضعف و کاهش محدوده حرکتی بازو خواهد شد.

براکیال، شبکه‌ای از اعصاب است که پیام‌هایی را از ستون فقرات به شانه‌ها، بازوها و دست‌ها ارسال می‌کند و حرکت این اندام‌ها را ممکن می‌سازد. این اعصاب در ستون فقرات و پشت گردن قرار دارند. فلج ارب هنگامی رخ می‌دهد که این اعصاب، به‌ویژه اعصاب فوقانی C5 و C6 دچار آسیب‌دیدگی حین زایمان شوند.

فلج ارب تنها مختص کودکان نیست و در بزرگسالان نیز اتفاق می‌افتد. فلج ارب در بزرگسالان معمولا بر اثر ضربه به بازو، دررفتگی شانه، زمین خوردن و تصادف بروز پیدا می‌کند.

علت فلج ارب

عوامل مختلفی منجر به بروز فلج ارب می‌شوند، اما به طور کلی سه عامل اصلی زیر در ایجاد فلج ارب در نوزادان نقش دارند:

• عدم تناسب سر با لگن: فلج ارب معمولا به دلیل کشش بیش از حد سر و شانه‌های نوزاد در حین زایمان ایجاد می‌شود. عدم تناسب سر با لگن، یعنی سر کودک به نسبت اندازه لگن مادر بسیار بزرگ‌تر است یا اینکه لگن مادر کوچک است و شکل غیرعادی دارد. این عدم تناسب می‌تواند احتمال آسیب عصبی و بروز فلج ارب را افزایش دهد.
• دیسوتشی شانه : دیسوتشی شانه زمانی رخ می‌دهد که سر نوزاد از رحم مادر خارج نمی‌شود، زیرا یک یا هر دو شانه نوزاد پشت استخوان لگن مادر گیر کرده است. این وضعیت موجب کشیده شدن اعصاب بازویی نوزاد و در نهایت فلج ارب می‌شود.
• زایمان بریچ: فلج ارب همچنین می‌تواند به دلیل فشار بر بازوهای کودک در حین زایمان بریچ، خارج شدن نوزاد از پا به جای سر نیز بروز پیدا کند در حالت عادی ابتدا سر نوزاد در هنگام زایمان خارج می‌شود، اما در زایمان بریچ، ابتدا پاهای نوزاد از رحم خارج می‌شود که این امر می‌تواند در هنگام خروج شانه‌های نوزاد باعث آسیب عصبی و فلج ارب شود.

علاوه بر این سه عامل اصلی، عوامل دیگری نیز وجود دارند که می‌توانند خطر ایجاد فلج ارب در نوزاد را افزایش دهند:

• زایمان طولانی: اگر بازه زمانی که نوزاد در حال به دنیا آمدن است (مرحله دوم زایمان) بیشتر ۱ ساعت طول بکشد، زایمان طولانی شده و ممکن است باعث فشار بیش از حد به نوزاد و ایجاد فلج ارب شود.
• افزایش بیش از حد وزن نوزاد: وزن زیاد یا بزرگ بودن جثه باعث می‌شود نوزاد بسیار سخت‌تر از رحم مادر خارج شود. در نتیجه فشار بیشتری به بازوی نوزاد وارد می‌شود و این فشار مضاعف ممکن است باعث بروز فلج ارب شود.
• شکل غیر طبیعی لگن مادر: اگر لگن مادر کوچک یا غیرعادی باشد، خارج شدن نوزاد از آن دچار مشکل می‌شود و ممکن است باعث آسیب به بازوی نوزاد و فلج ارب شود.
• دیابت مادر: ابتلای مادر به بیماری دیابت در زمان بارداری ممکن است باعث افزایش وزن نوزاد و البته افزایش احتمال زایمان سخت شود.

انواع فلج ارب بر اساس شدت

فلج ارب بر اساس شدت، دارای انواع مختلفی است. تشخیص صحیح شدت فلج ارب، به تصمیم‌گیری درباره نوع و پیش‌بینی روند درمان نوزاد کمک می‌کند. به طور کلی، شدت فلج ارب به میزان آسیب شبکه عصبی بستگی دارد. این آسیب‌ها به ۴ دسته کلی تقسیم می‌شوند:

• نوروپراکسی (Neuropraxia): در این نوع آسیب‌دیدگی، عصب‌ها دچار کشیدگی شده اما پاره نمی‌شوند. نوروپراکسی معمولا در عرض سه ماه یا کمتر خود‌به‌خود بهبود می‌یابد.
• نوروم (Neuroma): نوروم زمانی رخ می‌دهد که عصب پس از کشیدگی به خوبی بهبود پیدا نمی‌کند و یک بافت اسکار روی عصب ایجاد می‌شود. این امر به اعصاب سالم فشار وارد می‌کند. اکثر کودکان مبتلا به نوروم، به طور کامل بهبود نمی‌یابند.
• پارگی (Rupture): این وضعیت زمانی ایجاد می‌شود که عصب کاملا پاره شود. در این وضعیت، پارگی خودبه‌خود بهبود پیدا نمی‌کند و حتما  باید جراحی پیوند عصبی انجام شود تا اعصاب آسیب‌دیده مجددا به یکدیگر متصل شوند.
• آوالسیون (Avulsion): آوالسیون شدیدترین آسیب شبکه بازویی است و زمانی اتفاق می‌افتد که ریشه‌های عصبی به‌طور کامل از نخاع پاره شده و منجر به ضعف یا کاهش شدید محدوده حرکتی شوند. با انجام جراحی می‌توان به ترمیم اعصاب پاره شده کمک کرد.

 انواع شدت فلج ارب، علائم و گزینه‌های درمانی

تشخیص فلج ارب

ممکن است به عنوان والدین نوزاد با مشاهده چندین نشانه و علائم مانند بی‌حرکتی یا سختی در حرکت بازو به فلج ارب در نوزاد خود مشکوک شوید، اما تنها پزشکی که می‌تواند فلج ارب را بطور دقیق تشخیص دهد، متخصص ارتوپد است. پس از مراجعه به پزشک، معمولا معاینه و تصویربرداری برای تشخیص دقیق فلج ارب انجام می‌شود که این روش‌های تشخیصی شامل:

• معاینه فیزیکی: در معاینه فیزیکی، پزشک به دنبال هرگونه نشانه فیزیکی آسیب عصبی مانند موارد زیر است:
  • توانایی محدود کودک در گرفتن اشیا یا استفاده از یک دست برای برداشتن اشیا
  • رشد محدود عضلانی یا عصبی در بازو یا دست
  • لنگی بازو، مچ دست یا دست
  • ضعف عضلانی در یک بازو
  • بی‌حسی یا گزگز در شانه، بازو یا دست
  • فلج جزئی یا کامل بازو
  • وضعیت waiter`s tip: وضعیتی که کف دست نوزاد به عقب چرخیده و انگشتان حالت خمیده پیدا می‌کنند.
• نوار عصب و عضله (EMG): اصلی‌ترین روش تشخیص فلج ارب، استفاده از نوار عصب و عضله است. در این روش تشخیصی، فعالیت الکتریکی عضله در پاسخ به تحریک مورد ارزیابی قرار می‌گیرد و وجود آسیب در شبکه عصبی را مشخص می‌کند.
• اسکن ام آر آی: برای مشخص کردن دقیق محل آسیب‌دیدگی عصب، از اسکن ام آر آی استفاده می‌شود. این اسکن از بافت‌های داخلی بدن جهت بررسی آسیب عصب شبکه بازویی تصویربرداری می‌کند.
• سی تی اسکن: این اسکن از چندین زاویه بدن عکس می‌گیرد تا آسیب به بافت‌های نرم مانند شبکه عصب بازویی را جستجو کند.

شایان ذکر است که با توجه به تشخیص پزشک، می‌توان از ترکیب این روش‌ها با یکدیگر برای تشخیص دقیق‌تر استفاده کرد.

درمان فلج ارب

اگر فلج ارب از نوع نوروپراکسی باشد، پس از مدتی خود به خود برطرف می‌شود، اما انواع دیگر فلج ارب به درمان و مدیریت نیاز دارند. این عارضه در برخی موارد، تنها با چند جلسه فیزیوتراپی کاملا درمان می‌شود، اما گاهی اوقات نیز انجام عمل جراحی ضرورت پیدا می‌کند.

نکته کلیدی در بهبودی کامل فلج ارب، شروع زودهنگام فرآیند درمان است. مطابق آمار، تمامی کودکانی که در چهار هفته اول زندگی خود درمان را شروع کرده‌اند، بطور کامل بهبود یافته‌اند (منبع). با تشخیص صحیح و درمان به موقع، اکثر نوزادان مبتلا به فلج ارب در طول ۱ سال به طور کامل بهبود می‌یابند.

با توجه به شدت آسیب به شبکه عصبی و تشخیص پزشک، روش‌های مختلفی برای درمان فلج ارب وجود دارند که شامل:

نظارت

معمولا اولین مرحله درمان فلج ارب، پس از معاینه و تشخیص نوع و شدت آسیب عصبی در نوزاد، نظارت مستقیم ارتوپد است. اگر آسیب از نوع نوروپراکسی و خفیف باشد، پزشک نوزاد را به مدت شش ماه تحت نظر قرار می‌دهد. اگر در این مدت، آسیب عصبی بهبود پیدا نکرد، پزشک روش‌های درمانی متناسب با شدت آسیب را برای نوزاد تجویز می‌کند.

بریس

بریس‌ها تجهیزاتی هستند که به نوزاد کمک می‌کنند تا بازوی آسیب‌دیده خود را به‌ درستی حرکت دهد. این تجهیزات همچنین ممکن است به بازوی سالم کودک نیز بسته شوند تا کودک تشویق شود از بازوی آسیب‌دیده خود استفاده کند تا عضلات آن بازو تقویت شود و محدوده حرکتی افزایش پیدا کند. در کلینیک ارتوکیدز با توجه به شرایط نوزاد، بریس‌های متناسب با وضعیت او  ساخته می‌شود تا از درمان فلج ارب اطمینان حاصل شود.

فیزیوتراپی

فیزیوتراپی به بهبود خشکی در بازو یا شانه‌های کودک کمک می‌کند. میزان اثر بخشی این درمان در هر نوزاد متفاوت است. برخی نوزادان سریع‌تر بهبود پیدا می‌کنند، اما برخی دیگر باید به مدت طولانی‌تری، فیزیوتراپی انجام دهند. متخصصان از تکنیک‌های فیزیوتراپی مانند ماساژ، تمرینات و حرکات اصلاحی برای بهبود حرکت و تقویت عضلات در بازوی آسیب دیده استفاده می‌کنند. در مواردی که آسیب شبکه عصبی شدید باشد، ابتدا می‌توان آسیب عصبی را با جراحی درمان کرد و سپس از فیزیوتراپی جهت بهبود حرکت بازوی نوزاد استفاده کرد.

انجام حرکات اصلاحی در بهبود وضعیت نوزاد بسیار مؤثر است. این حرکات به بهبود قدرت، انعطاف‌پذیری و دامنه حرکتی بازوی آسیب‌دیده کمک می‌کنند. والدین نوزادان می‌توانند پس از آموزش پزشک، فیزیوتراپی خانگی را از ۳ هفتگی نوزاد شروع کنند. برخی از این حرکات اصلاحی شامل موارد زیر است:

تمامی این تمرینات به بهبود وضعیت کودک شما کمک می‌کنند، اما حتما پیش از انجام آنها باید با متخصص مشورت کنید.

آب درمانی

آب درمانی فشار وارده بر ساختار اسکلتی عضلانی را به حداقل می‌رساند و به این ترتیب نوزاد می‌تواند با سختی کمتری حرکت کند و در عین حال نیز عضلات تقویت ‌می‌شوند. آب درمانی همچنین به تشویق حرکات طبیعی در بازوی آسیب‌دیده کمک می‌کند. البته گاهی اوقات آب درمانی تنها به منظور آرامش بخشیدن به کودک انجام می‌شود و جنبه تفریحی دارد، به همین دلیل معمولا آب‌ درمانی به عنوان یک روش درمانی مکمل در کنار فیزیوتراپی مورد استفاده قرار می‌گیرد.

کار درمانی

کاردرمانی اغلب در مواردی که فلج ارب پس از ۲ تا ۴ ماه به خودی خود بهبود نیابد یا نوزاد قبلا جراحی انجام داده باشد، مورد استفاده قرار می‌گیرد. کاردرمانی به رشد مهارت‌های حرکتی ساده نوزاد کمک می‌کند. پزشکان با در نظر گرفتن فعالیت‌های ساده‌ای مانند گرفتن انگشت یا دست پدر و مادر سعی می‌کنند محدوده حرکتی دست و بازوی نوزاد را افزایش دهند.

کاردرمانی و فیزیوتراپی در واقع مکمل یکدیگر هستند و اغلب به طور همزمان استفاده می‌شوند. فیزیوتراپی به رشد مهارت‌های حرکتی بزرگ، تقویت عضلات و افزایش دامنه حرکتی کمک می‌کند، در حالی که کاردرمانی به رشد مهارت‌های روزانه و هماهنگی میان اندام‌ها کمک خواهد کرد. از آنجایی که نوزادان نمی‌توانند تمرینات درمانی را به تنهایی انجام دهند، هر دو نوع درمان، روش مناسبی برای برقراری ارتباط موثر میان والدین و کودک است.

تحریک الکتریکی عصبی-عضلانی

در تحریک الکتریکی عصبی-عضلانی (NMES) از یک جریان الکتریکی کوچک برای تحریک عضلات در ناحیه آسیب‌دیده استفاده می‌شود. تحریک الکتریکی، جریان خون را در ناحیه آسیب‌دیده بهبود می‌بخشد و به تقویت عضله‌ها نیز کمک می‌کند. مطالعات نشان می‌دهند که تحریک الکتریکی یک درمان قطعی برای فلج ارب نیست، اما می‌تواند به عنوان روش درمانی مکمل استفاده شود (منبع).

تزریق بوتاکس

سم بوتولینوم A که معمولا با نام بوتاکس شناخته می‌شود، به طور موقت عضلات محل تزریق را فلج می‌کند. پزشکان بوتاکس را برای بی‌حرکت‌ کردن عضلات سالم تجویز می‌کنند تا به عضلات ضعیف‌تر کودک فرصت رشد بیشتری داده شود. البته تأثیر بوتاکس بعد از ۳ الی ۴ ماه از بین می رود و بهتر است از روش‌های درمانی دیگری نیز در کنار تزریق بوتاکس استفاده کرد.

عمل جراحی

عمل جراحی آخرین راه‌حل برای درمان فلج ارب است و برای مواردی تجویز می‌شود که شدت آسیب به شبکه عصبی بسیار بالا باشد. متخصصان معمولا ابتدا از روش‌های غیرتهاجمی مانند جلسات فیزیوتراپی استفاده می‌کنند و در صورت عدم بهبود، جراحی انجام می‌دهند. عمل جراحی فلج ارب به دو صورت انجام می‌شود:

• جراحی رفع فشار عصبی: در این جراحی، پزشکان با ایجاد یک برش کوچک و استفاده از ابزارهای خاص، فشار روی عصب آسیب‌دیده را بر می‌دارند. این جراحی برای درمان آسیب‌دیدگی‌های متوسط فلج ارب مناسب است.
• جراحی پیوند عصبی: این جراحی زمانی انجام می‌شود که عصب آسیب‌دیده هنوز به نخاع متصل باشد و پارگی از نوع آوالسیون نباشد. در این روش، یک عصب سالم از قسمت دیگری از بدن برای ترمیم اعصاب آسیب‌دیده نوزاد برداشته شده و سپس در محل عصب آسیب‌دیده پیوند زده می‌شود. عصب‌ها می‌توانند از طریق این پیوند مجددا به یکدیگر متصل شوند و بهبود پیدا کنند. این جراحی معمولا عملکرد عضلانی را بازیابی می‌کند و معمولا برای آسیب‌دیدگی‌های شدیدتر عصب‌ها توصیه می‌شود.

عوارض عدم درمان فلج ارب

اگر فلج ارب در زمان مناسب تشخیص داده نشود و یا به‌طور صحیح درمان نگردد، کودک دچار ضعف و کاهش شدید محدوده حرکتی در بازو و انگشتان خواهد شد. این عارضه می‌تواند جنبه‌های متعددی از زندگی کودک را از سنین کم تا بزرگسالی دچار مشکل کند. ۲۰ الی ۳۰ درصد نوزادانی که در زمان مناسب درمان نشوند، در آینده دچار نقص دائمی عملکرد خواهند شد (منبع). علاوه‌ بر این، فلج ارب بر کیفیت زندگی و عزت نفس کودک نیز تأثیر می‌گذارد. از عوارض عدم درمان فلج ارب می‌توانیم به موارد زیر اشاره کنیم:

• محدودیت حرکت بازو و شانه: این محدودیت می‌تواند در آینده هر جنبه‌ای از زندگی و فعالیت در منزل، مدرسه و محل کار را دشوار کند و همچنین بر توانایی شرکت در برخی فعالیت‌های ورزشی کودک نیز تأثیر بگذارد. معمولا افراد دارای فلج ارب درمان‌نشده، به دلیل دشواری در بالا بردن بازوی آسیب‌دیده خود استقلال زیادی در انجام امور روزانه ندارند.
• سختی در انجام فعالیت‌های روزانه: فلج ارب می‌تواند بر کودکان و نوجوانان در دوران تحصیل تأثیر بگذارد. افراد دارای فلج ارب درمان‌نشده معمولا نمی‌توانند به راحتی بنویسند. این وضعیت باعث می‌شود برخی از گزینه‌های تحصیلی و شغلی برای این افراد حذف شود و در آینده آن‌ها تأثیر بگذارد.
• مشکلات روحی: طبیعتا کودکی که دچار فلج ارب است، پس از مدتی متوجه می‌شود که با سایر کودکان تفاوت دارد و این مسئله باعث می‌شود به طور مدام خود را با دیگران مقایسه کند و نتواند از دوران کودکی، نوجوانی و حتی بزرگسالی خود لذت ببرد.
• کاهش قدرت و استقامت: اگر این عارضه درمان نشود، در طولانی مدت کل بازوی کودک را در برگرفته و مانع رشد و تقویت عضله می‌شود و عملا قسمتی از بدن کودک از کار می‌افتد.
• آتروفی عضلانی: آرتروفی عضلانی به معنای کاهش حجم عضلات بدن بر اثر عدم تحرک است. هنگامی‌ که کودک به علت ابتلا به فلج ارب نتواند از بازوهای خود استفاده کند، به تدریج دچار ضعف عضلانی و در نهایت معلولیت بازو می‌شود.
• اختلال در رشد استخوان: عدم تحرک در طولانی مدت منجر به مختل شدن رشد استخوان می‌شود. زمانی‌ که رشد استخوان متوقف شود، استخوان‌های دیگر نیز دچار فروپاشی می‌شوند و به مرور زمان، ستون فقرات تحت‌ تأثیر قرار گرفته و حرکات بدن را مختل می‌کند.

به یاد داشته باشید که تشخیص سریع و شروع روند درمان می‌تواند فلج ارب را کاملا بهبود بخشد و از بروز این عوارض جلوگیری کند.

سوالات متداول

آیا فلج ارب قابل درمان است؟

بله؛ با توجه به نوع آسیب و شدت آن، روش‌هایی همچون نظارت، فیزیوتراپی، کاردرمانی، آب‌ درمانی و عمل جراحی برای درمان این عارضه مورد استفاده قرار می‌گیرند.

بهترین روش برای درمان قطعی فلج ارب چیست؟

بهترین روش برای کمک به بهبودی کامل از فلج ارب، تشخیص سریع و درمان در زمان مناسب است. بین ۸۰ تا ۹۶ درصد نوزادان مبتلا به فلج ارب پس از تشخیص سریع، درمان شده‌اند.

آیا فلج ارب قابل پیشگیری است؟

ممکن است همیشه فلج ارب قابل پیشگیری نباشد، اما مراجعه مستمر به پزشک در هنگام بارداری و نظارت بر وزن و وضعیت جنین می‌تواند احتمال بروز فلج ارب را کاهش دهد.

چرا مچ دست در فلج ارب خم می‌شود؟

هنگامی که آسیب شبکه عصبی متوسط و یا شدید است، بازو به‌ طور قابل‌ توجهی خم شده و به سمت داخل می‌چرخد، به همین دلیل مچ دست نیز خم‌شده به نظر می‌رسد.

آیا فلج ارب به مرور زمان بدتر می‌شود؟

بله؛ اگر درمان صورت انجام نشور، علائم شدیدتر شده و احتمال دائمی شدن آن‌ها افزایش خواهد یافت.

آیا فلج ارب باعث معلولیت می‌شود؟

کودکان مبتلا به موارد شدید فلج ارب که درمان را شروع نکرده‌اند، با محدودیت‌های بسیار بیشتر در دامنه حرکتی مواجه خواهند شد و ممکن است دچار معلولیت در یک بازوی خود شوند.

آیا فلج ارب در بزرگسالان هم رخ می‌دهد؟

بله، ممکن است فلج ارب در بزرگسالان به دلیل ضربه دیدن بازو و یا تصادف شدید بروز پیدا کند.

آیا فلج ارب برای نوزاد دردناک است؟

بله، اما به شدت آسیب وارده به شبکه عصبی بستگی دارد. اگر کودک هنگام لمس شدن بازوهایش بی‌قراری یا گریه کند، یعنی آسیب زیادی دیده و ممکن است که درد داشته باشد.

آیا فلج ارب خودبه‌خود درمان می‌شود؟

اگر فلج ارب از نوع نوروپراکسی باشد، پس از ۳ الی ۴ ماه خودبه‌خود رفع می‌شود.

آیا ممکن است فلج ارب بر اثر قصور پزشکی هنگام زایمان رخ دهد؟

به‌ طور کلی، فلج ارب به عواملی از جمله وزن زیاد نوزاد، دیسوتشی شانه و کوچک بودن لگن مادر بستگی دارد و آسیب‌دیدگی عصب بر اثر قصور پزشکی هنگام زایمان بسیار نادر است.